脑瘫常见的畸形及一些比较成熟的治疗方法
日期: 2011-03-23
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下面对一些常见的畸形及一些比较成熟的治疗方法，作一简单介绍。
1.手及腕部畸形的治疗由于手及腕关节的功能较复杂，大约只有4%的人能通过手术来改善功能。
①如拇指屈曲内收痉挛于掌心，但病人尚能握拳及张开手，可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术。
②腕及手指不能背伸，拇指痉挛于掌心，屈指浅肌有中度痉挛，可作拇指掌指关节固定，将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上，再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上。
③手指有严重的屈曲痉挛，可将尺侧屈腕肌移至伸指肌，桡侧屈腕肌移至伸拇长肌，同时作拇指掌指关节固定。必要时间再固定腕关节在功能位。
④腕关节屈曲功能不良，可用肱桡肌移至屈腕肌。
⑤手不能张开，严重的屈曲挛缩，可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节。这种手术仅为了美观，在功能活动方面，无多大作用。
2.)肩及肘部畸形的治疗
当肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°时，可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌。肘关节屈曲畸形超过40°时，可将肘伸肌延长。
3.髋关节畸形的治疗髋关节畸形非常常见。
①髋屈曲-内旋畸形的纠正。如果仅有轻度或中度的畸形，并且只有在走路时发生，只要将半腱肌移至股骨外髁的前方，或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素，可将其起点后移至髂嵴上，使起外旋髋关节的作用。如果屈曲畸形已成为固定性，已不能被动纠正，这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术(图1)。
②髋关节屈曲畸形的纠正。如果畸形超过45°，年龄在8～11岁间，可做髂腰肌切断术。股直肌痉挛所致者，可将其髂骨上的起点作松解术。
③髋关节内收畸形的纠正。往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术。但手术前一定要检查并估计髋外展肌的肌力。术前先作闭孔神经封闭，观察检查髋外展肌的肌力。有时股薄肌造成髋内收痉挛，可让病人俯卧，髋关节尽可能外展，膝关节屈曲。令病人逐渐伸直膝关节，如有股薄肌挛缩，髋关节会内收。只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断，即可纠正畸形。
④髋关节脱位的处理。有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的。对半脱位患者，应作闭孔神经前支切断术，挛缩的内收肌或股薄肌切断术，并将髋关节固定在外展位6周，然而再开始训练外展肌力。如果股骨头已有1/2以上在髋臼外，年龄已有9岁以上者。应作粗隆下内翻截骨术。对于陈旧性脱位，患者往往已有髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼变浅等畸形，如患儿原来就无法行走者，不必治疗;对于可以行走的患儿，可采用①髋关节固定术;②股骨截骨术以纠正成角及旋转，骨盆截骨术以加深髋臼;③股骨粗隆下外展截骨术，以骨盆作为负重的支持。
4.膝关节畸形的治疗
在决定治疗方案时，不但要注意膝局部的问题。还要注意髋、髁关节的畸形，尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正，需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移，股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术，“Z”形延长腘绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移(图3)。还有人建议用松解髌支持带及腘绳肌的止点移至股骨远端(图4)，解除膝屈曲畸形。但必须注意腓肠肌的肌力，因为这样移植后，屈膝肌仅有腓肠肌。如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱，就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移，会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛，故也有人主张作髌骨切除术。
5.足部畸形的治疗
1).马蹄[FS:PAGE]畸形的纠正
①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断，对纠正痉挛性马蹄畸形有效，还可以减轻踝阵挛，对行走亦有帮助。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌所致，否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。
②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况：
①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正;
②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩，纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端;后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。
③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后，马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者，疗效较佳。
2).足内翻及外翻畸形的纠正对于已固定的内、外翻畸形，可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正，并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩，造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二，一半肌腱仍在原来的止点上，另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形，可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。
3).仰趾足的纠正 少见。常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。
4).爪形趾的纠正足底外侧神经的运动支，支配除第4、5跖骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状，跖趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。
5).前足内收的纠正 常由于外展肌挛缩所致，可将该肌切断纠正。
6.脊柱畸形的处理
有20～25%的病人可以发生脊柱侧弯(麻痹性)如果侧弯在站立或坐位时小于30°，而且为非进行性加重，可用支架。如果有下列情况可考虑手术：
①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺并发症者;
②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡，影响上肢的使用者;
③偶有为美观而手术者。
1.手及腕部畸形的治疗由于手及腕关节的功能较复杂，大约只有4%的人能通过手术来改善功能。
①如拇指屈曲内收痉挛于掌心，但病人尚能握拳及张开手，可作拇指掌指关节固定及外展拇长肌缩短术。
②腕及手指不能背伸，拇指痉挛于掌心，屈指浅肌有中度痉挛，可作拇指掌指关节固定，将屈指浅肌通过骨间膜移到伸指及伸拇长肌上，再将尺侧屈腕肌移至桡侧伸腕短肌上。
③手指有严重的屈曲痉挛，可将尺侧屈腕肌移至伸指肌，桡侧屈腕肌移至伸拇长肌，同时作拇指掌指关节固定。必要时间再固定腕关节在功能位。
④腕关节屈曲功能不良，可用肱桡肌移至屈腕肌。
⑤手不能张开，严重的屈曲挛缩，可用延长肌腱及固定拇指常指关节及腕关节。这种手术仅为了美观，在功能活动方面，无多大作用。
2.)肩及肘部畸形的治疗
当肩关节外展活动小于45°或外旋少于15°时，可作肩胛下肌腱切断术并剥离胸大肌。肘关节屈曲畸形超过40°时，可将肘伸肌延长。
3.髋关节畸形的治疗髋关节畸形非常常见。
①髋屈曲-内旋畸形的纠正。如果仅有轻度或中度的畸形，并且只有在走路时发生，只要将半腱肌移至股骨外髁的前方，或作髋关节前方软组织松解术后外展位石膏固定。如果阔筋膜张肌是主要的痉挛因素，可将其起点后移至髂嵴上，使起外旋髋关节的作用。如果屈曲畸形已成为固定性，已不能被动纠正，这时就需要做粗隆下或髁上旋转截骨术(图1)。
②髋关节屈曲畸形的纠正。如果畸形超过45°，年龄在8～11岁间，可做髂腰肌切断术。股直肌痉挛所致者，可将其髂骨上的起点作松解术。
③髋关节内收畸形的纠正。往往采用闭孔神经切断术和内收肌切断术。但手术前一定要检查并估计髋外展肌的肌力。术前先作闭孔神经封闭，观察检查髋外展肌的肌力。有时股薄肌造成髋内收痉挛，可让病人俯卧，髋关节尽可能外展，膝关节屈曲。令病人逐渐伸直膝关节，如有股薄肌挛缩，髋关节会内收。只要于该肌的肌肉与肌腱交界处横断，即可纠正畸形。
④髋关节脱位的处理。有人认为下肢痉挛性瘫痪的病儿髋关节脱位是很难避免的。对半脱位患者，应作闭孔神经前支切断术，挛缩的内收肌或股薄肌切断术，并将髋关节固定在外展位6周，然而再开始训练外展肌力。如果股骨头已有1/2以上在髋臼外，年龄已有9岁以上者。应作粗隆下内翻截骨术。对于陈旧性脱位，患者往往已有髋外翻，股骨颈前倾角增大，髋臼变浅等畸形，如患儿原来就无法行走者，不必治疗;对于可以行走的患儿，可采用①髋关节固定术;②股骨截骨术以纠正成角及旋转，骨盆截骨术以加深髋臼;③股骨粗隆下外展截骨术，以骨盆作为负重的支持。
4.膝关节畸形的治疗
在决定治疗方案时，不但要注意膝局部的问题。还要注意髋、髁关节的畸形，尤其要注意可以影响两个关节活动的肌肉：如股直肌、股薄肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及腓肠肌等。如果膝关节屈曲畸形已不能被动纠正，需行手术。应首先检查膝关节主动伸直的程度及髌骨的位置。往往可以发现髌骨上移，股四头肌腱拉长。髌骨上移后会减弱股四头肌伸膝的力量而且会造成膝关节的挛缩。可以作膝关节后关节囊切开术，“Z”形延长腘绳肌。亦有人主张将髌腱的止点下移(图3)。还有人建议用松解髌支持带及腘绳肌的止点移至股骨远端(图4)，解除膝屈曲畸形。但必须注意腓肠肌的肌力，因为这样移植后，屈膝肌仅有腓肠肌。如果已做过跟腱延长术或腓肠肌力过弱，就会发生膝不能屈曲。因此有人将此手术改良为松解股薄肌，将半腱肌移至股骨内踝，延长半膜肌，而股二头肌保持原位。膝关节屈曲挛缩及髌骨上移，会产生髌骨软化症的而使膝关节疼痛，故也有人主张作髌骨切除术。
5.足部畸形的治疗
1).马蹄[FS:PAGE]畸形的纠正
①胫神经肌支切断术：切断腓肠肌或比目鱼肌的肌的肌支或两者皆切断，对纠正痉挛性马蹄畸形有效，还可以减轻踝阵挛，对行走亦有帮助。术前必须查清踝阵挛是由于腓肠肌还是由于比目鱼肌引起的。只要将膝关节屈曲，如踝阵挛消失，表示为腓肠肌所致，否则为比目鱼肌所致。可作切断哪一根胫神经肌支选择依据。
②小腿三头肌松解术。痉挛性马蹄有两种情况：
①膝关节伸直时有马蹄而在屈膝90°时马蹄可以纠正;
②屈膝或伸膝时马蹄均不能纠正。前一种情况说明马蹄的原因是由于腓肠肌挛缩，纠正的方法是将腓肠的起点从股骨下端移至胫骨上端;后一种情况说明马蹄的原因在于腓肠肌及比目鱼肌均发生挛缩。纠正的方法需作跟腱延长术。
③跟腱止点前移术：由于作跟腱延长术后，马蹄畸形常复发。有人将跟腱的止点移至跟距关节后缘的跟骨背侧。这样使小腿三头肌的杠杆作用减少。对马蹄尚未固定者，疗效较佳。
2).足内翻及外翻畸形的纠正对于已固定的内、外翻畸形，可以通过跟骨楔形截骨术或距下关节融合术来纠正，并增加足的稳定性。但同时还必须纠正肌正肌力的不平衡。一般造成内翻畸形的肌肉是胫前肌及胫后肌的挛缩，造成外翻畸形的肌肉是腓骨长、短肌的挛缩。因此将该两肌肉移至作用相反的位置来纠正畸形。也有人主张将胫前肌或胫后肌腱劈分为二，一半肌腱仍在原来的止点上，另一半缝至腓骨短肌或骰骨上来纠正内翻畸形。在手术前必须确定哪一块肌肉对畸形起主要作用，就劈分哪一块。如单纯因为胫后肌挛缩而造成内翻畸形，可作“Z”形延长胫后肌腱或延长胫后肌腱或延长其肌肉。
3).仰趾足的纠正 少见。常由于跟腱延长过度或同时做了胫神经肌支切断术后所致。可将胫前肌、肌后肌以及腓肠肌移至跟腱。还有人主张切除距骨。
4).爪形趾的纠正足底外侧神经的运动支，支配除第4、5跖骨间以外的全部骨间肌及2、3、4蚓状肌和收肌。第一蚓状肌及屈短肌由足底内侧神经支配。可作神经运动支切断状，跖趾关节囊切开术及屈短肌切断术来纠正。
5).前足内收的纠正 常由于外展肌挛缩所致，可将该肌切断纠正。
6.脊柱畸形的处理
有20～25%的病人可以发生脊柱侧弯(麻痹性)如果侧弯在站立或坐位时小于30°，而且为非进行性加重，可用支架。如果有下列情况可考虑手术：
①胸椎侧弯超过60°并伴有心肺并发症者;
②在坐位时由于胸腰段侧弯而发生不平衡，影响上肢的使用者;
③偶有为美观而手术者。
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