促通是能使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧的手法。在促通之前或同时,应先用抑制的方法下降痉挛性。在治疗过程中,不断地利用抑制—促通手法来使患儿有正常的肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。目的是最大限度诱发患儿潜在的能力,以不妨碍自身行动为度,给予适当的刺激后,等待反应。如出现异常反应,应配合使用控制关键点手法。
适应自主姿势反应的情况有:
①新生儿或年幼患儿。
②痉挛型患儿:主要促进运动模式发育,移向正常发育。
②手足徐动型、失调型患儿:其肌肉收缩忽高忽低,特别缺乏同时收缩,故应掌握正确的肌收缩调整时间,使全身收缩均等分配。
③弛缓型患儿:为了激发自主反应,肺给予强刺激。
(1)颈翻正反应的促通:首先用双手从仰卧位的患儿上方,将小儿头部慢慢扶起,会感到颈部周围肌群收缩性增强,之后一点点地减少支持。当收缩性波及到肩胛带、腹部,感到小儿的头部轻的时候,则可换手。
用一手或只用指尖轻轻支持头部;另一手扶着患儿颜面,慢慢地向左石方向回旋:此期间须注意保持头至床的一定高度。颈旋,则会按肩胛带、上肢、躯干、骨盆带、下肢顺序而诱发翻正运动。就是说从仰卧位反正反应的促通可诱发出侧卧位、俯卧位,而且也可以能从俯卧位诱发到仰卧位体位来。但不是以被动操作使之翻身,而是通过促通头翻正反应以诱发肌的收缩达到正中位。
对称性姿势、抗重力伸展活动,以及上肢和下肢的分离运动等正常儿发育协调模式,从而使患儿体验正常的运动感觉。临床上用于痉挛型及间断性痉挛不严重的手足徐动型脑性瘫痪,能促进患儿两手指向正中位和对称性姿势的侧卧位。痉挛型双瘫患儿,可学习下肢的分离运动(尤其是外展、外旋模式)。如支扶患儿下颌,另一手扶后头部向左右的一方回旋,此时当患儿以前臂支持时,回旋其骨盆,能诱发一侧下肢屈曲向前方迈出动作。
假如下肢的屈肌痉挛性有增大趋势,则将患儿头携抱于两腋窝下,来诱发肩胛带的回旋。这是对痉挛型双瘫患儿的远方操作法,协助其下肢的协调运动模式。对以上臂支持的俯卧位小儿,一边诱发上肢伸展位支持,一边回旋躯干,诱导成为长坐位(伸腿坐)。继续来回转头,使两手支持体重;回旋躯干,使骨盆从床上拾起成四爬位。
自四爬位保持患儿的下颌和后头部,慢慢地使体重移向后方,抬高髋关节和躯干的抗重力伸展活动而成膝立位。然后,治疗师移到患儿侧方,两手保持头部,使体重一侧移到膝上后,再向反对侧回旋头,自由的下肢抬向前方而成单膝立位。治疗师保持着头部,患儿换为向前方位置,向前方迈出的一侧下肢以足底来支持,逐渐地伸展髋关节和旋头诱导成为两足底来支持体重立位姿势。这样的一系列动作从头的立直反应为基础,促通诱发出各种肢位。这种手技不限于头部,也可以选肩肿带、骨盆、上肢、下肢,针对患儿症状来使用;此外,还可以利用身体对身体的翻正反应、头对身体的翻正反应、迷路性翻正反应,上肢伸展反应,以及平衡反应的手技促通自动反应。
(2)上肢保护的伸展反应:上肢保护的伸展反应,在拥抱反射消失后5个月时出现。先为手向前方伸展,8个月起向侧方,10个月后向后方保护伸出手的发育反应,一生中持续保持。
①俯卧位以上肢支持体重,从下方将患儿拾起,或向后方拽肩胛带,慢慢地向侧方动摇,以此来诱发伸展上肢,并以其手承载体重。
②四爬位的上肢支持体重,和①一样在四爬位以手承载体重。
③正坐位上肢保护伸展,对正坐的患儿,治疗师要事先不告知,突然进行向前方、侧位推动,使患儿上肢伸展,以使身体翻正起来。
(3)平衡反应的促通:在仰卧位、坐位、立位等肢位来促通。可以配合使用大球、[FS:PAGE]滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。
刺激固有感受器和体表感受器手技
用于全身低紧张或同时收缩障碍的难以控制姿势的失调型和手足徐动型。虽用关键点等抑制了异常姿势反射,而肌紧张仍低的痉挛型脑性瘫痪患儿。为了学得正常肌收缩也使用。
①由于缺乏感觉导入的“弱肌”,防止最后成为感觉缺损者。
②因治疗而痉孪或间断性孪性减少,或完全被抑制状态的肌肉。
③因缺乏运动感觉经验,或运动失行的肌肉。
实施中要注意:
①以刺激局部反应为目的,应避免诱发出广泛的联合反应。
②姿势低紧张情况手技治疗中,如发现紧张异常高时,应中止,以和抑制手法交替使用为好。
③配合用反射性抑制模式刺激手技,使之从异常反射模式向目的系统和方向“转换”问题。
其主要手技有以下4种。
1.压迫:一边施加压迫,一边配合抵抗或单独的使用体重负荷,以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的。可以在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位进行。例如对肩周围肌群(尤以三角肌等)缺乏收缩、手功能障碍的患儿,以俯卧位从上方来压迫肩胛带,使前臂来负荷体重,自肩胛带到上臂的肌群同时收缩。或今患儿向侧方移动体重增加对抗力,来增加肩关节周围肌肉同时收缩。又如对伸腿坐的儿童头顶部或肩胛带向下方压迫,来抑制手足徐动型动作和控制头部。
2.位置反应和保持反应:
(1)位置反应:指某一肢位在一定的范围内,能保持一定的肢位的能力。如上肢或下肢被动地悬空在一定的肢位,为肢体重量的刺激正常姿势反应的反馈,对姿势变化自动的肌肉调整。如在坐位时,上胶水平位举起,慢慢减少支持或突然撒手,上肢滞空,使关节部同时增大收缩,这种滞留是患儿有意识去控制,称之为保持反应,为对姿势变化肌的自动调整作用。例如轻轻地先扶俯卧位患儿下颌部,再慢慢减少支持,以此让患儿自身努力来控头,可起治疗作用。也可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种肢位变化,目的是提高肌群的收缩和固有感受器的感受性。
3.拍击:刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法,对四肢、躯干规则或不规则地用拍击手法而达到肌紧张目的,为获得能自动的保持肢位的促通手技。多用于手足徐动型、失调型保持姿势;当然也用于痉挛型,可减少姿势变化抵抗,使平衡反应情况好转。临床上根据目的、用途将其分为以下4种。
(1)抑制性拍击:抵抗肌的痉挛而不能完成相互抑制作用。是对所谓成为“弱肌”的肌群实施的手技。叩击刺激固有感受器和表在感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大,力图使桔抗肌活化方法为抑制性拍击。如在由于上肢屈肌痉挛而致的屈曲模式的肘关节内侧部,用小锤反复叩击,并慢慢地拉开。在肘伸展方向叩击中会有自动的屈肌群小范围的反复肌收缩。在反复的收缩中,屈肌肌群学习到正常的肌收缩,从而减少肌痉挛。或者为了抑制小腿三头肌的痉挛,将患儿置于俯卧位,叩击屈曲膝关节的足底部进行治疗。
(2)压迫性拍击:拍敲同时作用于主动肌、拮抗肌、协同肌,企图达到姿势紧张增大。为此,使松软患儿能保持各种姿势,如伸腿坐位患者头顶部向下方压的叩拍,使之维持坐位。或叩拍立位患儿的双肩促进起立对称姿势。多用于固定性差和难以持续一定的姿势紧张的徐动型、失调型的脑性瘫痪患儿。
(3)交互拍击:上述手技的使用,为了保持患儿很好保持中间位情况,对于足徐动型、失调型患儿做交互拍击,也为了促通痉挛型儿童的平衡反应而使用。可以在仰卧位、俯卧位等各种姿势上应用。如对伸腿坐患儿从前后来轻轻拍击。可以使腹肌及股四头肌群的收缩增大。又如腹部肌张力低、腰椎前弯的双瘫或偏瘫患儿为了获得伸[FS:PAGE]腿坐位,治疗师可以从小儿的后方拍击,使之倾斜再回位提高腹肌收缩力,能促进坐位、立位平衡向上。
(4)搓擦性叩拍:对特定的肌肉和其皮肤给予强力的刺激,作为上述各种手法一部分而使用。以增高主动肌和协同肌活性为目的。方法是治疗师伸展其手指对肌肉和皮肤灵活、快速地搓擦刺激。如治疗师一边轻轻地以一手扶持坐在椅子上的患儿上肢,另手的手指快速搓擦其前臂并抬举来保持上肢的肢位。又如对前臂支持位、俯卧位患儿下颌部予以支持,协助控头,脱手时下颌落下时,对下颌部抬推,促使保持正中位。










